🧬 Historia Clínica – Examen Genético Nutricional / Hereditario Nombre Apellido Fecha de nacimiento: Edad Género Seleccione...FemeninoMasculinoNo binarioPrefiero no decirloOtro Altura (pies) Peso aproximado (libras) Estado Civil SolteroCasadoDivorciadoViudo Número de Hijos Raza / Etnicidad Judío AshkenaziAsiáticoNegroFrancocanadienseHispanoMediterráneoNativo AmericanoOtro 📞 Información de contacto Teléfono Email Estado / Municipio San JuanBayamónPonceCaguasMayagüez Ciudad / Sector Hato ReySanturceRío PiedrasCondadoCupey Ciudad / Sector Bayamón PuebloJuan SánchezMinillasSanta Olaya Ciudad / Sector Ponce CentroCanasPlayaTibes Ciudad / Sector Caguas PuebloBorinquénCañabónBairoa Ciudad / Sector Mayagüez PuebloMiraderoSabanetasAlgarrobos Dirección Depto / Piso Código Postal 👨👩👧 Historia Familiar Detallada ¿Vive su madre? SíNoDesconocido ¿Tuvo su madre alguna condición o diagnóstico médico? SíNoDesconocido Indique la(s) condición(es) de la madre: ¿Vive su padre? SíNoDesconocido ¿Tuvo su padre alguna condición o diagnóstico médico? SíNoDesconocido Indique la(s) condición(es) del padre: ¿Cuántos hermanos tiene? ¿Algún hermano/a tuvo una condición o diagnóstico médico? SíNoNo aplica Indique la(s) condición(es) del hermano/a: 🧾 Información médica adicional Antecedentes Familiares Ninguna/oDiabetesHipertensiónCáncerEnfermedades cardíacasOtras enfermedades hereditarias Historial Médico Personal Ninguna/oDiabetesHipertensiónEnfermedades cardiovascularesEnfermedades respiratorias (asma, EPOC, etc.)Enfermedades gastrointestinalesAlergias (indicar cuáles)Enfermedades neurológicasTrastornos psiquiátricosEnfermedades autoinmunesCirugías previas (indicar cuáles) Síntomas o Problemas de Salud Actuales Ninguna/oDolor de cabezaDolor en el pechoFatiga crónicaPérdida o aumento de peso repentinoFalta de aireMareos o desmayosDolor en articulaciones o músculosProblemas digestivosProblemas del sueñoProblemas de piel Motivo de Consulta ¿Toma algún medicamento actualmente? SíNo ¿Fuma? SíNo ¿Consume alcohol? SíNo Nivel de Actividad Física SedentarioEjercicio ligeroEjercicio moderadoEjercicio intenso Dieta 🩺 Plan médico Nombre del plan Número del plan
